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防治结合，让继发性甲状旁腺功能亢进无处可逃

• [主持人]:各位网友大家好，欢迎您收看人民网视频谈。继发性甲状旁腺功能亢进是一种什么样的疾病您知道吗？它对于我们身体健康的损害通常是悄无声息的，如果任期不管，长期得不到矫正的话，我们的病人就会出现骨折、骨囊肿和顽固性皮肤炎、皮肤搔痒等，而且还会大大增加我们心血管疾病的概率，所以要引起广大网友的注意和警惕。本期节目我们就特别为您邀请到中日友好医院普外二部副主任医师杨猛主任。欢迎杨主任。[09:50]
• [杨猛]:谢谢，各位网友大家好。[09:51]
• [主持人]:再次欢迎杨主任做客人民网。首先想请您给我们介绍一下继发性甲状旁腺功能亢进是一种什么样的疾病？[09:51]
• [杨猛]:甲状旁腺是在甲状腺后方的四个直径一公分左右大小的腺体，它的主要功能是调节血钙的稳定，可以发生亢进，也可以发生功能减退。如果甲状旁腺本身的疾病，我们就叫做原发性甲状旁腺功能亢进或者减退，如果是继发于其他疾病而产生的亢进，我们就叫做继发性甲状旁腺功能亢进，最常见的就是继发于尿毒症长期透析病人的甲状旁腺功能亢进，我们叫做继发性甲旁亢。[09:51]
• [主持人]:这会给我们身体带来什么样的不好的影响？[09:51]
• [杨猛]:继发性甲旁亢是一组综合症，可以累及全身多个器官，主要表现为甲状旁腺激素水平的升高、血钙血磷的升高、肾性骨病、骨质疏松、骨骼的变形、身材的缩短、皮肤的搔痒，甚至心血管系统的钙化，为危及人们的健康，是这样一个综合症，一个多系统的病变。[09:51]
• [主持人]:我们今天要聊的叫做继发性甲状旁腺，这个名字我觉得可能好多网友都不认识到底是什么疾病，但是说起甲状腺，大家可能多多少少都会了解，我想知道，甲状腺和甲状旁腺两个有什么样不一样的地方呢？[09:52]
• [杨猛]:甲状腺和甲状旁腺是完全两个不同的器官，但是位置非常接近，甲状旁腺就位于甲状腺的后方，但是他们俩的功能，包括这个疾病的表现、诊断，包括它的治疗是完全不一样的。大家平常可能比较熟悉甲状腺的疾病，比如甲状腺的结节、甲状腺的腺瘤、甲状腺癌，甚至甲亢、甲低，但是甲旁亢主要表现大部分是功能的改变，最多见的是甲状旁腺功能亢进，表现是一个血钙的升高和降低，所以，和甲状腺疾病还是不一样的。[09:52]
• [主持人]:具体大概有哪些症状特点和一些表现的病症呢？[09:52]
• [杨猛]:继发性甲旁亢主要表现肾性的骨病，包括骨痛，病人可以表现为走路的时候脚后跟特别疼，骨质疏松，病人可以出现面部的失面的表现，就是整个骨骼的变形，桶状胸，甚至身材的缩短、皮肤搔痒，甚至血压高、贫血，都和继发性甲旁亢有关系。严重的病人可以表现为心脑血管的钙化，引起心梗、脑梗，这种心脑血管死亡率的增加，所以，它还是一个威胁人们健康的非常严重的疾病。[09:52]
• [主持人]:杨主任您刚才跟我们举例了骨痛、皮肤搔痒，患者本身可以观测到和体会到。在医学上面，都是怎么来诊断的呢？怎么区分它到底是因为继发性甲旁亢还是原本就可能是因为比如皮肤搔痒或者什么？[09:52]
• [杨猛]:如果是继发性甲旁亢首先有一个尿毒症长期透析的病程，之后会出现甲状旁腺激素水平的升高，正常人虽然也可以骨质疏松，但是他甲状旁腺功能是正常的。继发性甲旁亢除了甲状旁腺激素水平的升高，还出现血钙、血磷的升高，骨质疏松也非常严重，身材可以在短时间之内缩短，面容特征性的改变，这都是它的特点，和正常人的骨痛是不一样的。我们曾经接诊了一个病人，是一个30岁的小伙子，是一个消防队员，他是因为长期透析出现甲旁亢，他就不能站立或者是坐，只能平躺，这么严重。而且特别容易骨折、肌腱断裂，所以他的骨质疏松、骨痛和一般人还是不一样的。[09:52]
• [主持人]:由这个程度就可以来辨别了。[09:52]
• [杨猛]:程度是一方面，另外结合病人的病史和实验室的检查，包括X线检查才能确诊是不是继发性甲旁亢。[09:53]
• [主持人]:近些年来，我们国家的继发性甲旁亢的发病率是什么样的情况？[09:53]
• [杨猛]:要知道继发性甲旁亢的发病率，要知道有多少透析的病人。我们国家现在据估计有100万的尿毒症的病人，但是这100万尿毒症病人，只有30万左右在进行血透，如果加上腹透可能会多一些。对于长期尿毒症血透的病人，80%都可以出现甲状旁腺激素的升高。但是这其中里面如果经过三到十年的透析，有20%的病人需要通过手术来进行治疗。这一部分病人就是比较严重的难治性的甲旁亢。如果经过20年的透析，就会出现40%-50%左右的病人需要接受手术治疗，也就是他们会出现非常难治性的继发性甲旁亢。另外一个数字，在我国每年有3000个病人是新发的，需要手术治疗的难治性继发性甲旁亢，这个数字还是比较大的。[09:53]
• [主持人]:杨主任刚才也提到了，既然说到甲旁亢，就不得不提透析的患者，其实我自己也查阅过一些相关的资料，而且我看这个资料里面还有一个说法是说，八成的透析患者基本上都是甲状旁腺功能有问题。八成的透析患者，甲状旁腺功能都有问题，这个是为什么呢？[09:53]
• [杨猛]:长期透析的病人，有一个容易产生甲状旁腺功能亢进的环境。我们知道在尿毒症病人里面，维生素D的受体，包括维生素D的活化都会下降，人体钙的吸收，主要靠活化维生素D在里面起非常大的作用，这样就会出现低血钙，低钙就会促进甲状旁腺的增生。另外还有一个原因，就是长期透析的病人，他的血磷是升高的，因为血磷透析得不充分，包括一些高磷食物的摄取，都会引起高血磷，血钙和血磷是一对互相作用的拮抗的物质，高血磷会进一步加重低血钙，低血钙就会引起甲状旁腺功能的亢进。[09:53]
• [杨猛]: 另外还有一点，甲状旁腺激素是在肾脏灭活，如果肾脏功能不行了，甲状旁腺激素的灭活下降，这些都是导致甲状旁腺激素升高的原因。所以在尿毒症长期透析的病人当中容易出现继发性甲旁亢。[09:53]
• [主持人]:您刚才给我们解释了原理为什么发生。我们作为一个患者而言，透析患者想知道我到底应该如何正确来预防？[09:53]
• [杨猛]:首先要充分认识到这个疾病，要有这个概念。知道一旦透析的话，就有可能产生低血钙、高血磷，产生继发性甲旁亢，要平常注意一些活性维生素D的摄取，注意少摄入一些高磷的食物，并且透析的时候进行充分的透析和全程的管理，还要注意监测血钙、血磷、甲状旁腺激素和碱性磷酸酶，这样如果综合处理会降低或者延缓甲旁亢的出现，会减轻这种症状。[09:54]
• [主持人]:我想请教一下杨主任，目前我们的医学上面都有哪些治疗的手段？这些手段治疗的效果大概怎样？[09:54]
• [杨猛]:治疗主要分内科、外科，内科主要是药物治疗，刚才像我说的一样，如果比较早期的，症状比较轻的病人，甲状旁腺激素水平小于800匹克/毫升的病人，他可以经过一些药物进行治疗，比如说摄取活性维生素D，摄取一些拟钙剂，比如西那卡塞，这些药物可以帮助治疗一些比较早期的，比较轻的，没有症状的甲状旁腺功能亢进。但是一旦病人出现了药物不能控制的局面，出现了严重的骨痛、骨质疏松、骨折，甲状旁腺激素大于800匹克/毫升之上，就需要手术进行治疗。手术，现在全世界都在争议，手术主要有三种方式，一种是甲状旁腺的全切，一种是甲状旁腺的全切加自体移植，一种是甲状旁腺的次全切，这三种术式一直很有争议。我们知道甲状旁腺的功能是调节钙的稳定，甲状腺手术的时候，我们主要的很大的精力是放在保护甲状旁腺上面，是不能损伤甲状旁腺的，而这种病，我们主要的任务是切掉有病的甲状旁腺，所以这就是一对矛盾。因为切掉甲状旁腺之后，理论上人体会出现非常顽固的低钙，低钙就会出现病人抽搐，甚至呼吸道的痉挛，喉痉挛，窒息的可能，会有生命的危险，甚至还有低动性骨病的危险，所以，切除甲状旁腺是存在一定的并发症的。这三种术式，甲状旁腺次全切，一般要切除三个甲状旁腺和另外一个相对正常甲状旁腺的一半，这叫次全切，这种术式的特点就是说，它可能复发率相对高一点，但是术后的低血钙的情况是比较少的，不是很容易出现低血钙。如果把甲状旁腺全切，不加自体移植，它的特点优点就是治疗效果比较彻底，甲状旁腺的升高，会马上降到正常，症状消失。但是它的缺点就是理论上容易出现低血钙，甚至低动性骨病。还有一种术式是甲状旁腺全切加自体移植，也就是切掉四个甲状旁腺，留取一部分正常甲状旁腺的一部分进行移植，移植到前臂的肌肉里，这样一旦术后复发，可以把移植物取掉，再次治疗。虽然有防止复发的特点，但是它的缺点就是，因为甲状旁腺一旦移植，它的细胞不太好找，如果复发的话。容易引起复发之后，难以治疗。所以，这是它的缺点。这三个术式各有优势，各有缺点，各有利弊。世界上有点争论这三种术式。[09:54]
• [主持人]:作为一个患者，听完您这么讲之后，就有一个疑问，是不是说现在可以这么理解，医学上对于甲旁亢手术的治愈率还是持有一定的态度呢？[09:54]
• [杨猛]:如果是合适的治疗，及时的治疗，到位的治疗，它的治愈率还是比较高的，80%-90%。比如说我们医院我们科目前已经做了将近600例这种继发性甲状旁腺功能亢进，我们去年是做了200例，今年预计做到300例，这种治疗总体来说，国内治疗还不是很均衡，很多医院还没有开展这个术式，像我们医院达到这种规模的，全国也不是很多见的。我们今天也想利用人民网这么好的平台来推广普及这个治疗。大部分病人经过治疗，效果是非常理想的。他的骨痛，包括搔痒，可以马上缓解，他的甲状旁腺激素也可以达到一个理想的状态，生活质量是明显提高的。因为我们都是采取甲状旁腺全切，不加自体移植的术式。我觉得到底采用什么方式，还要根据病人的个体情况，还要根据国情，因为我们国家的继发性甲旁亢的特点是发现得比较晚，症状比较重，来的时候甲状旁腺激素非常高，好几千。而且骨骼变形、骨痛非常严重，甲状旁腺增生的也非常重。但另一方面，我们国家在继发性甲旁亢手术治疗率上是非常低的，就是说，不是所有的病人都能够得到彻底的治疗。不像其他的国家，相对比较发达的国家，比如日本、美国，他们这种甲旁亢的水平比较低，这种激素水平比较低，他们也可以采取全切加自体移植，术后的效果比较好，不容易复发。但是如果一个甲状旁腺功能亢进比较严重的病人，几乎没有正常的细胞了，再给他移植，很容易复发。所以，我们并不主张进行移植，而我们建议把甲状旁腺全部切除，这样效果还是比较理想的，比较适合我们国家的人群。[09:54]
• [主持人]:杨主任刚才给我们介绍了有药物治疗，现在还有三种手术形式。我们的患者现在都说是个体化治疗，包括您刚才自己也说了，是个体化治疗。他在选择治疗方案上，应该如何来选择适合自己的呢？[09:54]
• [杨猛]:一般来说如果比较早期的，甲状旁腺激素不是特别高，而且没有严重症状的病人，我建议还是药物内科治疗，比如口服一些活性维生素D还有拟钙剂，一旦出现症状，并且甲状旁腺激素比较高的情况下，我建议还是进行手术治疗。而且根据我们的经验，我们推荐甲状旁腺全切不加自体移植的术式是比较适合国人的，比较适合比较严重的甲状旁腺功能亢进的病人。而且经过我们的观察，即使把甲状旁腺全部切除，术后也没有出现甲状旁腺特别低的，几乎是0的情况。因为人体在胚胎的时候，甲状旁腺有好几个解剖的位置，这些位置可能存在一些小的细胞潮，甚至在胸腺内有小的甲状旁腺的细胞。因为存在尿毒症长期透析的环境还在，所以，它容易术后产生甲状旁腺激素，所以不会出现严重的低血钙。而且出现低血钙的情况下，大部分病人经过积极的补钙也能够缓解，也能够达到正常的水平出院，术后也基本上不用静脉服钙，口服钙就可以。我认为根据咱们目前的情况，还是建议推荐甲状旁腺全切，不加自体移植的术式。[09:54]
• [主持人]:还是更加要找专业的医生做专业的事。杨主任刚才还提到，您接收的好多病人，到您那之后，好多都属于已经晚期的症状了。治疗起来可能稍微略有些困难。对于自己患者本身可能也是非常耗财力、精力的事情。我们想了解一下，早期出现哪些症状的时候其实就应该要早早到医院就诊、检查了呢？[09:55]
• [杨猛]:早期一般症状是比较少的，但是这个时候如果查甲状旁腺水平，可能会出现升高，这个时候，包括他的血钙和血磷会有变化，这个时候就要积极控制。刚才像我说的吃些药物，包括控制饮食，包括进行密切的监测，这样会延缓或者减少甲状旁腺功能亢进的发生，提高它的治愈率。像我们比较晚的病人，刚才我说的那个小伙子，经过治疗，当时是躺着入院的，出院的时候能坐着，出院半年以后已经能够下地自己透析了，效果是非常好的。但是我们确实不希望接触这么晚的病人，而是希望在早期的情况下就给他得到有效的治疗，花费会明显降低。[09:55]
• [主持人]:杨主任刚才也给我们介绍了国内的一些临床研究，包括手术方面的一些成就。我们也想借机了解一下国外在这个方面的一些动态？[09:55]
• [杨猛]:国外目前对于手术这一块，做研究最多的还是哪种术式更适合病人，比如德国专门研究甲状旁腺次全切和甲状旁腺全切加移植和甲状旁腺全切不加移植，它们的效果到底怎么样。因为我刚才说到的各种原因，他们也担心甲状旁腺全切之后会不会出现严重的低钙血症，会不会出现严重的低动力性骨病，通过他们多中心的随机的研究，发现并没有我们想象的出现那么严重的并发症，而且这种并发症是可控的，而且低动力骨病也不是我们想象的那么严重。但是另一方面，病人的获益是非常大的，术后的生活质量，他的改善是明显的。所以，国外现在也是有一种声音，也是推荐进行甲状旁腺的全切，某种意义上也是可能和我们的经验、和我们的主张是相符的。[09:55]
• [杨猛]: 另外一些病人，可能比较早期的，比较轻的病人，甲状旁腺有正常的细胞的情况下，确实可以移植。我们也见过几个病人，移植之后，效果还是不错的。但也有病人术后移植之后，移植物根本无法再次找到，一旦复发，很难处理。所以，这也是我们为什么不进行移植的一个原因。[09:55]
• [主持人]:说到手术，还有一个就是我们患者也非常关心的问题，就是术后的复发率高不高？术后应该如何做到正确的术后的一些方法？[09:55]
• [杨猛]:还是有一定复发率的，复发率的高低主要和手术方式有关系。我刚才说的甲状旁腺次全切，肯定复发率要比甲状旁腺全切的复发率要高。即使我们争取把甲状旁腺全切，找到所有甲状旁腺的情况下，也有20%的病人我们找不全，有一个或者两个是遗漏的，什么原因呢？主要是因为甲状旁腺功能亢进的时候，是有向别的地方移位的，向大血管或者纵隔或者深方移位，我们术中无法找到。这种情况下，术后就容易复发。这也是为什么我们要尽量把甲状旁腺全切除的原因，但是一旦复发我们也有办法，我们通过监测他的甲状旁腺水平，进行一些辅助检查，比如进行B超、同位素的检查，发现移位的甲状旁腺，下一步可以通过药物或者通过再次手术，或者通过一些射频的方法，切掉或者是破坏这个移位的甲状旁腺，达到控制复发的目的。效果还是不错的。[09:55]
• [主持人]:除了您说的手术成功之外，我觉得可能我们患者术后的生活、饮食和生活起居方面也有很多细节要注意的吧。[09:55]
• [杨猛]:因为甲状旁腺这个位置比较特殊，在甲状腺的后方，周围有很多大的血管，比如颈动脉、颈静脉，还有喉反神经，术后可能存在一些并发症的可能，而且长期透析的病人凝血功能比较差，因为抗凝，术后容易出血，术后要观察病人的切口是不是肿胀，有没有出血的可能，颈部的手术一旦出血有可能产生窒息，发现不及时可能出现生命的危险，如果喉反神经损伤的话，就会出现术后的声音的嘶哑。另外，喉上神经损伤的话，可能出现术后饮水的呛咳，声音的低顿。双侧后半神经损伤可以出现术后呼吸的困难、窒息，甚至可以出现迟发的神经水肿，引起呼吸的困难。所以，这都是术后病人应该观察的。[09:56]
• [杨猛]:另外还有一个最重要的就是术后要及时补钙。我们也有过惨痛的教训。有一个东北来的病人，他当时做完甲状旁腺切除之后，效果非常好，他就放松了警惕，出院的时候血钙已经正常了，我们给他补钙，当时我们交代术后一定要注意血钙的问题。术后他回家，特别高兴，可能就忽略了补钙。忽略补钙，经过两三天之后，突然出现了肌肉的不自主的抽搐，这是因为低钙引起的，所以出现了骨折，股骨干的骨折，这个教训也是非常惨痛的，他也负责后悔。当时我们都交代，术后一定要注意监测血钙，一定要补钙，但是他没有注意到，产生了骨折的情况。术后病人一定要注意，监测血钙，补钙。另外还有一种情况，尿毒症甲旁亢的病人，因为要长期透析，心脏功能都不好，很多病人因为做完手术之后，感觉非常舒服，骨头也不疼了，也不搔痒了，而且食欲也增加了，不注意饮食，放开吃，一吃，心脏负荷增加，突然出现一个心脏的衰竭，甚至抢救，我们都遇到过，术后两三天左右，这是比较危险的情况。但是这个病人非常幸运，我们把他抢救过来了。当天好象一下吃了七个包子，喝了很多水，一下子突然急性心衰。这个疾病比较复杂，术后也有一定并发症，这也是为什么很多医院没有开展，可能他有一些畏难情绪，担心，没有开展这个手术。但是只要严格遵守规范，严格科学地进行管理的话，这种术后的并发症还是可控的。[09:56]
• [主持人]:杨主任刚才提到补钙，我想再追问一下，我们患者术后补钙是有一定的期限吗？还是要一直进行补钙？[09:56]
• [杨猛]:这个问题问得非常好，大部分病人经过两周左右就可以血钙稳定了。因为我们发现，我们做的病人当中，60%-70%的病人会出现低血钙，但是出现严重低血钙的病人也不到20%左右，这60%-70%的病人，经过静脉补钙和口服补钙，另外口服一些活化维生素D，都会达到正常的水平。术后一般两周左右，他的低钙的水平就会得到纠正。这主要是因为甲状旁腺主要功能亢进的时候主要刺激成骨细胞和破骨细胞的活性，一旦你把甲状旁腺切除，成骨细胞和破骨细胞的活性就会明显降低，但是这个时候，成骨细胞的活性还有一部分存在，所以，体内的血钙是进行一个重塑的过程，血钙是往骨骼里转运的，所以会出现骨饥饿、低钙的情况，但是一旦你只要注意补钙，一般两周到一个月左右，骨饥饿的症状就会减轻，通俗点说就是骨骼不饿了，它饱了，就会没有明显的缺钙，只要我们注意了，就不会出现严重的低钙。[09:56]
• [主持人]:而且其实一个月时间也不长，在前面经历了手术，一些药物治疗，其实我觉得，一个月的补钙真的不算什么，我们的患者一定要谨记，术后一定要进行充分的补钙。非常感谢杨主任给我们关于甲旁亢这个疾病，其实我觉得还是比较冷门，做了一个全面的介绍，今天我们受益非常多，最后还想请教一下杨主任，作为一个身体健康的人，在生活当中，日常当中，能不能做到预防甲旁亢呢？或者应该怎么来预防。[09:56]
• [杨猛]:对于一个健康的人来说，他可能更多发生的是原发性甲状旁腺功能亢进，和继发的不一样。因为健康人不存在透析的问题，但是他也会出现原发性甲旁亢，而且这个比例不算低，是比较高的。怎么注意呢？就注意定期地体检，要检查血钙，很多原发性甲旁亢的病人，主要通过血钙的异常来发现的。另外可以查一下甲状旁腺激素的水平，也可以帮助我们监测。还有一些病人，已经发生了甲状旁腺功能亢进，可以表现为多器官的症状，也可以帮助我们来判断是否有甲状旁腺功能的亢进。比如说，消化系统，消化系统会出现消化不良、嗳气、腹痛、消化溃疡，甚至是胃穿孔的可能，这是消化系统，因为是全身系统的，还会带来一些高血压、便秘，也会出现骨质疏松，骨痛、骨骼的变形，也会出现尿路的结石。另外还有神经精神的症状，比如说他没劲、乏力、倦怠，甚至抑郁，甚至还有一些病人感觉双腿无力，也可能是原发性甲旁亢。一个是注意定期的检测，另外出现上述症状的时候，要到正规的医院进行检查，才能早发现、早治疗。[09:56]
• [主持人]:看来这是全身性的，什么不舒服可能都跟它有关。[09:57]
• [杨猛]:理论上有可能的。[09:57]
• [主持人]:我们的患者到医院就诊的时候还要自己留个心眼，查一查有没有这方面的可能。今天非常感谢杨主任给我们带来甲旁亢方面的科普知识，也感谢各位网友的收看，再见！[09:57]
• [杨猛]:谢谢大家。[09:57]