专家解读儿童青少年近视防控适宜技术试点
各位网友大家好，欢迎关注国家卫生健康委在线访谈栏目。我是今天的主持人史景红。针对儿童青少年近视防控问题，国家卫生健康委组织在全国开展儿童青少年近视防控适宜技术试点工作，对口专业机构将分区分片进行现场专业指导和效果评估，为持续做好试点宣传，扩大影响，今天特别邀请专家对该《指南》进行解读。他们是安徽医科大学卫生管理学院陶芳标教授，上海市第一人民医院、上海市眼病防治中心许迅主任医师，北京大学人民医院王凯主任医师。
各位网友，大家好。
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欢迎三位专家。首先想问一下陶教授，《儿童青少年近视防控适宜技术指南》的主要内容有哪些？
《儿童青少年近视防控适宜技术指南》（以下简称《指南》）提出的适宜技术是根据当前国内外儿童青少年近视防控研究成果所提出的专家共识，共有七大核心技术：即筛查视力不良与近视、建立视力健康档案、培养健康用眼行为、建设视觉友好环境、增加日间户外活动、规范视力健康监测与评估、科学诊疗与矫治。总结起来，可以概括为视力健康管理——筛查视力不良与近视、建立视力健康档案、规范视力健康监测与评估，视觉友好环境与健康行为——培养健康用眼行为、建设视觉友好环境、增加日间户外活动，医疗保健服务——科学诊疗与矫治三个方面。
陶教授，您刚才提到《指南》里的七大核心技术，我们要如何应用七大核心技术呢？
各地在组织实施和使用这些适宜技术时，可因地因时制宜地采用单一技术、组合技术，形成一项或者系列的儿童青少年近视防控行动。 （1）强化近视健康管理：建立儿童青少年视力健康档案，含视光学以及个人行为学的信息；形成定期的视力筛查和诊断制度，并及时转入视力健康档案；发展近视预测预警技术，如及时评价小学生的远视储备情况。 （2）推进学校健康教育：建立学校保护视力预防近视的健康教育制度，落实师资培训和课时，发挥主题班会作用，制作护眼爱眼手抄报，开展视力健康保护征文与竞赛活动等；做好眼保操，保持“一拳、一尺、一寸”的读写姿势，严格控制娱乐性视屏活动；积极联系专家进校园，把科学的近视防控知识普及到校园；探索与当地宣传部门及媒体开展广泛健康教育活动。 （3）落实校内每天户外活动1小时行动：让学生走出教室，建立上下午大课间制度，增加体育课，开展下午放学后的校园内体育活动等。 （4）探索校外每天1小时活动：鼓励低年级学生家长陪伴走路上学、高年级走路上学，探索结伴同行上学方式，倡导家长更多地与孩子一起参加户外活动、周末远足、郊游等。 （5）建立“学校—社区—家庭—学生”联动机制：学校和家庭以及社区相互配合，共同建设有利于促进儿童青少年近视防控的社区环境；通过“大手拉小手”，家长与老师帮助儿童青少年养成良好的护眼和爱眼行为；通过“小手拉大手”，让孩子把学校学习和掌握的近视防控知识与技能带回家里，传递给家长，改善家庭用眼环境，形成减少视屏行为和静坐少动生活方式相互监督的家庭环境。 （6）提出近视防控行动口号：为了便于学校、学生和家长更好地理解与实施各项技术，各地可提出适宜的口号，例如“户外活动120”，将校内校外的两个60分钟结合起来；“‘目’浴阳光”“结伴同行上学”“做视力健康小主人”“把阳台让给孩子”“学校—学生—学业三学联动”等。
谢谢，陶教授。在这个《指南》里，第一项内容是就“筛查视力不良与近视”。如何理解筛查对于近视防控的重要性？上海在这方面取得了那些进展？请许教授回答一下。
谢谢主持人。筛查是近视防控的一项基础工作，上海市眼病防治中心曾作过一项研究，经过学校筛查转诊到医院的那些孩子，比那些自己觉得视力下降到医院去看病的孩子的视力要好，即使有了近视也比较轻，往往是一些初发的或者将要发生近视的，能够做到早发现，这表明筛查有利于早期发现近视，促进近视的关口前移。
一般来说，不同年龄儿童青少年的视力发育水平大致上是这样的：3岁不小于4.7，4—5岁不小于4.8，6岁及以上不小于4.9。但是即使视力正常，如远视储备不足，也需要进行预警和早期干预。正常情况下，人生下来后都是带着一定的远视储备，如同存在银行里面的存款。如眼睛发育正常，到成人期，远视储备还没有完全被用光，这时候就不会发生近视。反过来，如果眼球发育得特别快，没有多少时间，可能就会变成近视。 一般来说，在不同发育阶段的远视储备参考是：3岁175—200度，8岁125—150度，12岁的时候大约是75—100度左右。上海市眼病防治中心在前期研究当中发现，小学一到三年级的远视储备如果是小于0.5D，也就是小于50度的孩子，两年后发生近视的比例要高于85%。如果远视储备不到100度的孩子，两年以后近视发生率也要大于50%。所以通过筛查可以查出远视储备不够的重点对象，有针对性地进行预警和实施干预，比如增加户外活动等一系列措施，对降低近视的发生和患病率能够起到事半功倍的效果。
此外，筛查还有助于发现一些其他的眼病，比如高度远视、高度近视和散光等，像斜视、弱视，也可以通过早期筛查发现这些不正常的眼睛的情况。所以，筛查不但是近视防控而且是整个儿童青少年全视觉健康的一个重要的基础性工作。
上海市眼病防治中心依托“市、区、社区”三级眼病防治体系，从2007年就开始进行全市覆盖的筛查和建立屈光发育档案。根据筛查的结果，把孩子的视力屈光情况分为7大类，把健康处方反馈给家长，有问题的进行转诊。2014年筛查纳入到上海市基本公共卫生服务清单，至今已经覆盖到全市所有青少年儿童，开展了600余万人次的筛查，累计发出200多万人次高危风险预警信息，累计转诊复诊人次达到113万，形成了相关的工作规范和指南。2018年被国家卫健委和教育部采纳为全国近视调查方案进行推广使用，并且牵头制定了《中小学生屈光不正规范》国家行业标准，2018年起开展了“互联网+明眸APP”眼健康平台，已经实现了从筛查、反馈、转诊、复诊的全程、综合、连续的信息化支撑。
谢谢许教授。《指南》第二项重要内容是建立视力健康档案。许教授，上海是最早在全国大规模建立档案的省份，有哪些关键点可分享？
在近视防控过程中，筛查只是起点工作，在此基础上建立屈光发育档案，开展近视预警、转诊、复诊管理、预防、规范矫正干预、健康宣教等全程的视觉健康服务，实现闭环管理，将一些“死档”变成“活档”，这样才能有效发挥筛查在近视防控中的价值。 规范、完整的一份屈光发育档案，除了视力、非散瞳屈光等筛查数据，还应尽可能收集、纳入像早期因素、身高、体重、父母近视以及遗传情况、日常和近视相关的一些因素情况，包括戴镜方式、矫正视力、医院检查数据、治疗措施等等信息。特别注意，需要给每个孩子设定唯一的编码，如身份信息、学籍号等，便于横、纵向整合学生健康体检数据和居民健康档案数据等其他健康档案数据。
此外，可以在档案数据基础上，运用风险预测模型，开展风险预测评估管理；应用可穿戴式工具持续量化监测孩子们的用眼行为，建立护眼健康行为方案等，都是拓展眼健康档案内涵、提高筛查应用价值的重要途径。在建档过程中，还应该充分应用信息化手段，提供高效、便捷、个性化的视觉健康服务。
基于连续的、动态的屈光发育档案，开展近视全周期管理。（1）针对正常屈光发育阶段的儿童青少年，主要提供视觉健康教育、影响因素监测和近视风险评估等服务，督促孩子们养成良好的用眼行为习惯，促进屈光能够正常发育；（2）针对高危的要发生近视的儿童青少年开展预警，开展视觉健康教育、近视危险因素监测，以及实现强化的户外活动等针对性干预，避免或延缓近视的发生；（3）针对已经有了近视，特别是低、中度的儿童青少年，除了进行规范矫治和高度近视预警教育，对近视增长过快的还需强化干预，延缓儿童青少年近视度数进展速度、避免或延缓高度近视的发生；（4）针对高度近视儿童青少年（近视500度以上），要开展以控制近视进展为重点的视觉健康教育和医学干预，定期随访监控眼底并发症的发生，高度近视眼最怕眼底并发症；（5）针对斜视、弱视、上睑下垂等影响儿童青少年正常视觉发育的眼病，要及时有效转诊、早期规范治疗。因此综上，筛查建档工作需要系统性的顶层设计，需串联家长、学校、基层卫生保健机构、诊治医疗机构、卫生健康和教育行政部门等共同推进，通过广泛的健康宣教，提高公众的认知和参与度，提高近视防控效果。
谢谢许教授。王教授，根据《指南》进行筛查的时候，是否需要进行散瞳验光？散瞳有危害吗？是否每次复查的时候都需要做散瞳验光？
因为我们筛查面对的人群是一个比较广大的人群，散瞳验光在视光门诊中是要花费一定时间的，所以散瞳验光这个技术本身并不适合在筛查当中使用。
回到您说的问题，散瞳验光有没有危害？很多家长可能都有这样的误区，觉得散瞳对眼睛不好，不敢去做，包括现在在北京的门诊中也会遇到家长有疑问的。实际上散瞳验光本身对眼部没有什么危险，但是我们确实在临床中看到有些孩子对散瞳药物比较敏感，比如他可能用阿托品或者环戊通散完瞳以后，可能很长时间瞳孔回不来，这种个别现象是有的，但是总体来说它是安全可控的。但是也有一些散瞳药物在使用过程中有一些特殊体质的儿童可能会出现一些不良反应，甚至有空间的定向障碍，不知道自己在哪里的情况，这种发生是非常罕见的现象，总体来说发生率是非常低的。所以总体来说，散瞳验光这项技术本身对于监测儿童青少年近视来说是安全的，我们觉得在第一次验光的时候还是有必要进行。
您提到散瞳验光有不良反应，但是很少发生，假如说真的碰到这种不良反应，要怎么处理呢？
这种不良反应大多数比较轻微，就像我刚才说的最严重的情况，我们一般鼓励他多喝一些水，代谢掉以后就没事了。这种是非常罕见的，在我们视光中心这么多年来也遇到过一例，所以总体来说是比较安全的。而且对于近视眼的诊断，为什么要做睫状肌的麻痹验光？就是因为小孩子的调节力都比较强，如果不做散瞳检测的话，可能验出来的度数是不准的。
谢谢王教授。在《指南》的第三项是培养健康用眼行为，对于生活中如何注意用眼卫生，王教授您有什么建议？
刚才两位大咖已经讲了，目前最重要的事情是鼓励大家多做户外活动，建议大家累计时间每天两个小时以上的户外。但这里是有误区的，因为有些家长觉得我的户外也不少，我们一问他，都是晚上做的，这就没有效果。为什么呢？因为我们强调的户外是要在白天有阳光的时候进行，因为我们都知道阳光比较好的时候光线可以刺激我们的视网膜分泌多巴胺，它是一个延缓近视增长的神经递质。所以整体来说，户外活动一定要在白天做。我认为，户外活动在所有的近视眼防控手段中是排得非常靠前的，因为它是一个行为学控制，而且本身没有什么成本，我觉得是值得大力推广的。
其他的，像刚才两位教授讲的，我们保持健康的用眼习惯，比如“一拳、一尺、一寸”。临床中我们遇到过这样的孩子，很有意思，他的左眼度数老涨，右眼度数涨得慢。一问，很多孩子都有这样的情况，就是他写作业的时候是歪头写的，歪头是什么原因导致的？他在握笔的时候姿势可能出了问题。比如握笔的时候笔尖如果露不出来，他会下意识地头一定要往左边歪，久而久之可能会导致左眼的度数增长快一些，所以保持正确的坐姿对用眼卫生是非常重要的。
还有一个原则是20-20-20原则，连续写作业、看近处的时间不能是持续的，一定是有间断的，我们建议大家在连续看书写作业20分钟以后要休息20秒钟，看20英尺（6米）以外的地方，这是小朋友们需要掌握的一个原则。
谢谢王教授。陶教授，试点工作技术路线具体采用什么样的流程？
开展首批全国儿童青少年近视防控适宜技术试点工作是推进落实《综合防控儿童青少年近视实施方案》的重要举措。
试点工作将围绕组织领导、基线调查、视力健康档案建立、技术方案制定、过程监督、结果评价以及经验总结等七个方面逐步开展。为此，国家卫生健康委制定了实施技术流程。在这里我要特别强调，过程监督评价应包括执行力度、覆盖面、可接受性、试点过程中出现的困难和问题等，要分析各地有特色与典型经验，形成试点防控报告，评估能否扩大推广。
陶教授，您刚才提到了试点工作的路线流程，试点工作重点内容有哪些？
以上提到的7个方面都是紧紧相扣的，缺一不可，重点围绕以下3方面开展工作。一是因地制宜地制定近视防控适宜技术方案。各试点区/县技术指导专家组在开展调查研究的基础上，选择性地应用《指南》中的单一技术或多种组合技术，充分考虑试点区/县、试点学校的特色和条件，因时、因地制宜地制定近视适宜技术试点方案。各试点地区制定方案过程中可与对接省份的专业指导机构专家开展讨论，最终形成本地区近视防控适宜技术方案，报请当地近视防控领导小组审核通过，用于指导当地开展近视防控适宜技术的试点工作。
二是慎终如始地组织实施。各试点地区在实施近视防控适宜技术前要开展试点学校基线调查，收集学生视力不良及近视率、教学环境卫生质量、学生用眼行为等基线资料。各试点学校要按照《指南》要求，建立学生视力健康档案，内容涵盖个人基本信息和视力检查技术参数，并及时更新。试点过程按规定实施，不折不扣，过程清晰。当地的专家指导组适时分析学生视力健康状况，动态评估视力健康变化。
三是要及时跟进过程评价与监督工作。实行内部评价和外部评价相结合的工作机制，各试点区/县要定期对试点学校开展评估。专业指导机构专家在国家卫生健康委的指导下，根据实施性科学理论与方法，动态地评价各试点区/县试点方案的执行力度、覆盖面、教师—学生—家长的可接受性、可推广性，分析实施过程出现困难和问题，同时通过与 “平行”的非试点学校的比较，分析近视患病率、新发近视人数、发生率、健康知识的知晓率、健康行为养成率等，及时评价试点效果。
谢谢陶教授。许教授，在上海模式中，还有哪些适宜技术的经验可以供大家参考的？
谢谢主持人。我们在上海的实践中，一是依托信息化技术实现屈光发育档案全程闭环管理。通过运用数字化检测设备，全面实现自动化采集和传输，提升视力屈光数据信息的实时分析、监测预警和分级分类管理能力。
在筛查端，推进人工智能设备的研发和应用，通过自主检查视力表、无人检测验光仪等来提高筛查的效率和数据的质量，视力检查可由学生自行完成，筛查仪器与信息系统无缝对接，实现数据实时上传和存储；在管理端，对海量筛查大数据进行分析，支持各种过程管理和质控，支持视力和屈光统计数据的可视化管理，根据分类技术逻辑自动给出分类健康处方，通过关联移动互联网端反馈家长和学校；在家长端，通过“互联网+明眸APP”眼健康平台，为学生家长提供档案查询、风险评估，如果需要就诊，还可以进行预约，以及利用科普资讯、在线问诊等眼健康服务，打造孩子身边的家长“视力管家”，促进实现公共卫生初级保健和临床诊疗的互联互通，提高筛查档案的服务质量和满意度。
二是研发应用近视预防智能工具，促进精准干预。持续探索采用物联网、智能设备等适宜技术实施近视主要危险因素的量化监测、干预和反馈指导，建立护眼行为档案，提高儿童青少年自主健康管理能力。上海市眼病防治中心从2016年起自主了一个可穿戴儿童腕表，采用机器深度学习算法，客观监测孩子在户外活动的时间和运动强度，已在6000余名儿童中大规模应用两年，取得良好效果，目前已经跟知名企业进行产研结合，有望近期推向市场，助力有效实施户外活动的一级预防干预。
目前，以上海市公共卫生三年行动计划“家—校—社区”联动智慧精准近视综合干预项目为契机，建立了个体行为激励管理模式，构建“互联网+智慧明眸APP护眼矩阵”，直接触达百万小学生，引导和鼓励孩子们科学用眼。同时，已经初步完成学生近距离用眼智能管理工具，促进儿童青少年用眼习惯由“被动”向“主动”转变。
谢谢许教授。王教授，判断近视度数进展的指标有哪些？如何进行判断？
这个指标在我们临床中主要是两个，一个是验光结果，二是眼轴的变化。我们都知道，眼球从角膜到视网膜是有一定距离的，这个距离我们定义成眼轴。度数当然是比较直观，比如你原来是100度，今年长到200度，就看得比较明显，但是现在有些孩子可能带一些特殊的接触镜，像角膜塑形镜，这样他的屈光度就改变了，白天是脱镜的状态，通过屈光度判断这类孩子的近视进展就不那么现实，这时候我们就要用到眼轴的指标。过去我们的教科书上讲1毫米眼轴增长大概对应300度近视眼，现在看来是错误的，因为我们通过各种算法，无论如何1毫米也到不了300度，大多数数值是175—200度的范畴，孩子们的差距还是比较大的，这只是一个通用的数据。我们看文献也发现一些问题，从文献研究来说，小学阶段（6—12岁）如果每年的眼轴增长控制在0.2毫米以内，这种情况我们就认为控制得比较理想。因为文献报的数据对于正视眼来说一般不会超过0.2毫米，我们也通过大数据的研究做了一些人工智能的回归工作，发现生理性眼轴增长个体差异还是比较大的，比如有些孩子的角膜比较陡，他的生理性眼轴增长就比较少，长一点眼轴对应的度数就比较多。有些平角膜的孩子长一些眼轴带来的度数变化就比较少。我们也见过一年长0.5毫米的眼轴，几乎不怎么长度数，所以个体差异是比较大的。对于家长，可以简单记忆一点，如果孩子一年眼轴的增长小于0.2毫米，我觉得就没有任何问题，如果超过这个，就会带来度数的变化，如果是0.4毫米的增长，大概对应75度的近视度数变化。如果到了0.5毫米，可能就要接近100度了。
谢谢王教授，您刚才说眼轴，可能是从眼科专业的角度来讲，但是对老百姓来说可能更直观的是度数增长的快慢，您刚才提到0.2或0.5毫米，对应的度数是多少度？
0.4毫米大概对应75度左右，0.5毫米对应100度。如果是一年长0.2毫米左右，一年基本是25度的变化，不会超过50度，这样我们认为控制得还是可以。
当然我们首先还是希望不要增长，但是如果由于工作需要看电脑、看手机等影响我们的度数增加的话，最好是控制到一年50度之内。
这是一个目标值，我们也不能把这个目标设定得太高，度数一年不长，在现阶段也不是特别现实的事情。
王教授,临床上现有的近视控制方法有效性怎么样？安全性怎么样？
得了近视以后，无外乎有几种控制方法，当然刚才说的户外活动是行为学控制最关键的一个环节，得了近视以后，我们有光学控制一大类，有药物控制一大类。光学控制主要指框架眼镜，有一些特殊的离焦型设计的框架眼镜也是有的，包括一些特殊设计的接触镜，像角膜塑形镜，像渐变多焦点的软性接触镜，这些都是从光学角度能够帮助到患了近视的孩子们去控制近视度数的快速增长。
以有效性来说，以角膜塑形镜为例，文献报道的控制效果30%—80%不等。什么意思呢？假定这个孩子一年增长100度的近视眼，我们说50%的控制效果就是少长50%。文献报道30%—80%不等，这里的差异就比较大。
阿托品是从药物角度去控制近视眼，它在临床中应用得也是非常广泛的，我们主要是指0.01%的低浓度阿托品，低浓度阿托品眼药水控制近视的增长包括控制眼轴增长效果还是比较确切的，它的副作用比较小，可能有孩子白天会有轻度的畏光，但是大多数还是比较容易接受的。另外有的孩子点完药以后可能会出现看近处比较费劲的情况，但是总的来说控制效果是非常确切的，在所有药物中，目前0.01%的低浓度阿托品控制药物的循证医学的证据等级还是非常高的，接近50%，甚至有时候到60%的控制效果。
您刚才提到角膜塑形镜，它是个什么样的东西？请您简单介绍一下。
角膜塑形镜是眼视光临床中应用非常广泛的一种硬性角膜接触镜，它的主要作用有两点：一是白天让孩子基本脱镜，他不用再佩戴传统的框架式眼镜。第二点也是我们利用它的最主要的方面，希望它能够帮助孩子们延缓近视眼的快速增长，这是我们用它的主要作用。它是晚上睡觉的时候佩戴，早上起来摘掉，夜间佩戴的这种方式对于很多家长朋友们来说，他们接受起来觉得还是比较友好，因为这样的话白天孩子活动起来会比较方便一些。
角膜塑形镜白天不需要戴，只是晚上戴，白天近视眼镜也不需要戴？
对，但是它的验配是有一定要求的，并不是所有的孩子都能佩戴这个隐形眼镜。
谢谢王教授。许教授，上海自2016年起发起“目”浴阳光科普品牌项目，当时基于什么样的初衷，有哪些经验和资源可以分享？
2015年，上海市眼病防治中心近视团队通过综述研究发现，户外活动可有效预防近视，每天户外活动2小时可降低50%近视发生的风险。因此，2016年起，在上海市卫健委、市教委的支持下，我们在上海8个区24所小学开展户外活动干预试点。同时为更广泛地宣传科学预防理念，倡导父母和孩子走出家门，到户外活动，让孩子尽可能沐浴在阳光下，帮助预防近视的发生。上海市眼病防治中心在2016年发起“目”浴阳光健康促进公益行动，旨在突破以往传统的宣教模式，通过寓教于乐的科普形式，帮助广大青少年培养科学健康的用眼习惯。行动逐渐引发公益品牌效应，掀起了健康促进新风尚。至今，举办了像户外活动嘉年华、动物/植物大搜索、户外护眼音乐节、护眼星球历险记等大型线下绿地活动，以及草木贴画等很多线上创意作品征集活动。
线下活动非常踊跃，报名链接属于“秒抢”的状况，创作了家喻户晓的“大眼仔”护眼吉祥物，注册“目”浴阳光logo商标，组织编创全国首支《爱眼歌》和《非接触眼保健操》。在今年6月6号爱眼日的发布会上，《非接触眼保健操》在不到一天的时间里，点击量达1.3亿，对科普宣传起到了很大的作用。我们还创作很多绘本、微电影，通过公交站牌、地标建筑、公众人物等很多形式开展宣教。据不完全统计，宣传覆盖范围超过10亿人次，逐步建立了可供分享和广泛利用的科普资源库。鉴于“目”浴阳光行动的立意和影响，2017年被采纳为全国爱眼日主题口号推广全国。2018年爱眼日期间国际防盲网站连续一周播报“目”浴阳光活动盛况。
通过“目”浴阳光活动，实现了健康促进“四转变”。一是从纯粹知识灌输转向行为促进改变；二是从事业单位传统孤身作战的形式转向广纳地社会资源参与；三是从单一的专业形式向多学科专业交叉融合转变：四是从专业条线管理向融媒体紧密互动转变，积极争取多渠道支持，形成主流媒体都来参与，扩大宣传覆盖面。
谢谢许教授。由于时间关系，最后想请陶教授就本期话题作一个小结。
谢谢！国家卫生健康委积极推进儿童青少年防控近视试点工作，各地区要及时跟进，创新工作，对标对照《指南》的技术规范，拿出适合各地的方案，对口指导单位专家要全程跟进，全面指导。如此，全国上下努力，多部门协作，全社会参与，一定能够为我国儿童青少年近视的预防和控制工作作出新的贡献。谢谢。
谢谢陶教授。再次感谢三位专家参与本期话题。下期再见。
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